O impacto da autorização de guias na receita da clínica e como evitar glosas.

Por Jessica Ferreira

Garantir a saúde financeira de uma clínica médica vai além de oferecer um bom atendimento assistencial. O sucesso do negócio depende diretamente de processos de faturamento eficientes. Abaixo segue resumo de como a autorização de guias impacta diretamente a sua receita, quais são os principais motivos de glosa e a diferença prática entre as glosas administrativas e técnicas.

O impacto da autorização de guias na receita da clínica:

A autorização não é apenas uma etapa no processo, mas uma estratégia para garantir o recebimento do procedimento realizado. Todo atendimento precisa começar com um cadastro inicial devidamente correto, verificando as informações do paciente, a elegibilidade junto ao convênio e até mesmo o tipo de plano, confirmando se está habilitado junto ao contrato vigente.
Garantir que a solicitação junto à Operadora seja devidamente autorizada logo no início evita que as demais solicitações gerem divergências futuras.

A autorização de guias é a garantia formal que o prestador credenciado possui de que a Operadora de Saúde está de acordo com a realização daquele procedimento e que se compromete com o pagamento dele.

Quando o prestador assume o risco de realizar um procedimento sem a devida autorização prévia, sem a checagem de elegibilidade e sem a validação da habilitação do plano, ele assume sozinho a responsabilidade por uma possível negativa da operadora, que muitas vezes ocorre sem nenhuma margem para negociação posterior.

Nos casos de processos eletivos, precisamos garantir que a marcação no sistema ocorra apenas após a autorização ser validada e confirmada. Isso evita gerar uma falsa expectativa no paciente e previne cancelamentos de última hora na agenda médica.

Para redução de negativas de autorização, precisamos garantir que os pedidos e as documentações devidas sejam enviados de forma impecável: utilizando o código TUSS correto e atualizado conforme as normas da ANS, com a quantidade exata devida, relatório médico detalhado contendo a justificativa clínica para a realização do procedimento e descrição completa sobre o que foi ou será realizado. Também é importante anexar exames para comprovação de casos mais complexos, indicação de três fornecedores (ou relatório informando o motivo de haver apenas um) e garantir que os dados do paciente estejam corretos.


Cada Operadora de Saúde costuma ter um SLA próprio referente ao prazo para solicitação e prazo para retorno. A ANS assegura aos pacientes e prestadores alguns prazos máximos regulamentares para retorno por parte das operadoras (que costumam ser de até 7 dias úteis para exames básicos e até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade).

Porém, o grande problema é que, uma vez que a guia é "respondida" com pedido de complementação, o prazo volta a contar do zero novamente, independentemente se o retorno final será positivo ou negativo. Por isso se faz tão importante o envio completo da documentação e preenchimento sobre a solicitação correto logo na primeira tentativa, para não gerar morosidade na análise, retorno negativo ou até mesmo necessidade de reanálise.

Com o objetivo de evidenciar o impacto financeiro de uma autorização inadequada: de extrema importância acompanhar, analisar e apresentar para todos os envolvidos no processo ,desde a recepção até a direção, todos os casos reais em que ocorreu algum tipo de perda financeira devido à autorização indevida ou negativa definitiva da operadora. Esse alinhamento serve para evitarmos novos casos e sinalizar, através de números e relatórios, a real importância de manter um processo correto.

Os principais motivos de glosa e como evitá-los:

Glosas são, em grande parte, perfeitamente evitáveis. Elas costumam ser a oportunidade que as Operadoras encontram para postergar ou negar o pagamento de alguns itens sob a justificativa de que o formato de cobrança não está de acordo com as regras da ANS ou do contrato firmado. Dentro deste cenário, os itens podem ser glosados por divergências de valores, codificação TUSS, aplicação de tabelas erradas, versão do arquivo XML indevido ou até mesmo por divergência técnica.

Os 10 motivos mais comuns de glosa nas clínicas:

1.      Cadastro do paciente incorreto ou desatualizado.

2.      Guia preenchida de forma incompleta ou com rasuras.

3.      Falta de autorização para o procedimento cobrado.

4.      Procedimentos realizados que são incompatíveis com o contrato vigente.

5.      Codificação TUSS ou CID indevido.

6.      Documentação anexada incompleta (ausência de laudos ou exames obrigatórios).

7.      Prazos contratuais perdidos para o envio do faturamento.

8.      Divergência entre as informações registradas no prontuário médico e a cobrança enviada.

9.      Uso de materiais ou medicamentos não validados contratualmente com aquela operadora.

10.  Falta de assinatura física ou digital do beneficiário ou do responsável na guia.

A glosa administrativa ocorre exclusivamente por falhas burocráticas e de preenchimento do dia a dia (como guias preenchidas incorretamente, ausência de autorização prévia ou simples erros de digitação). Essas são recursáveis pela própria equipe administrativa e possuem um alto índice de ocorrência nas clínicas.

Por outro lado, a glosa técnica envolve diretamente a assistência. Ela acontece quando a operadora contesta a necessidade clínica do procedimento realizado, aponta o uso de medicamentos sem a devida prescrição assinada ou identifica divergências graves entre a conduta adotada e o prontuário do paciente. Esse tipo de glosa precisa ser minuciosamente analisado pela parte assistencial (médicos ou enfermeiros auditores), acontece em um menor fluxo, porém é significativamente mais difícil de reverter.

Conclusão para reduzir o índice de glosas e otimizar a autorização de guias exige treinamento constante e integração entre a recepção, o corpo clínico, central de autorização e o faturamento. Ao blindar essas etapas, a clínica garante o recebimento integral pelos serviços prestados e mantém a saúde financeira do negócio em dia.